S'attaquer à la facturation surprise peut réduire les dépenses de santé en …

Selon une nouvelle étude réalisée par des chercheurs de Yale, les patients bénéficiant d'une police d'assurance maladie privée courent un risque sérieux d'être traités et facturés par un médecin extérieur au réseau lorsqu'ils reçoivent des soins dans les hôpitaux d'un réseau. S'attaquer au problème peut réduire les dépenses de santé de 3,4% – environ 40 milliards de dollars par an.

Publiée dans le numéro de décembre de Health Affairs, l'étude de 2015 analyse les données d'un grand assureur commercial pour des dizaines de millions de patients aux États-Unis pour montrer que les anesthésiologistes, pathologistes, radiologues et assistants chirurgiens dans le réseau des hôpitaux en réseau dans environ 10 % des cas.

Lorsque les médecins facturent en dehors du réseau – en particulier lorsque le médecin est une personne qui n'a pas choisi le patient et ne peut l'éviter – cela ouvre la possibilité de factures médicales inattendues et coûteuses qui compromettent le fonctionnement des soins de santé, ont conclu les auteurs.

Et la possibilité de facturer via le réseau signifie que les spécialistes peuvent négocier des tarifs élevés au sein du réseau, ce qui peut entraîner une augmentation des primes d'assurance pour les consommateurs.

QUEL EST L'IMPACT

L'étude, dirigée par Zack Cooper, professeur agrégé de santé publique à la Yale School of Public Health et au Department of Economics, contribue à l'ensemble du travail de lui et de ses collègues analysant les causes de surprenant médical facturation aux États-Unis.

Une étude de 2018 dans le New England Journal of Medicine a montré que plus d'un patient sur cinq qui se rendait aux services d'urgence du réseau était traité par des médecins d'urgence en dehors du réseau. Une étude de 2019 a analysé les causes de la facturation médicale surprenante et l'approche de l'État de New York pour protéger les consommateurs en introduisant un arbitrage contraignant entre les assureurs et les médecins qui ne sont pas connectés au réseau.

Leur enquête a conduit à une récente pression au Congrès pour qu'il transmette la protection fédérale contre les factures surprise médicales. Diverses propositions législatives pertinentes sont actuellement examinées au Congrès. Les recherches de Cooper ont été citées par la Maison Blanche, soulignées par les dirigeants du congrès et abondamment dans les médias.

Le dernier article s'adresse aux anesthésiologistes, pathologistes, radiologues et assistants chirurgiens – médecins hospitaliers non sélectionnés par les patients. Après avoir analysé plus de 3,9 millions de cas impliquant au moins une des quatre spécialités, il a été constaté que la facturation hors réseau dans les hôpitaux du réseau avait lieu dans 12,3% des cas de pathologie, 11,8% des soins anesthésiologiques , 11,3% des cas impliquant un assistant étaient des chirurgiens et 5,6% des demandes de radiologues.

La facturation en dehors du réseau était plus courante dans les hôpitaux à but lucratif et dans les hôpitaux des marchés hospitaliers et d'assurance concentrés où il y a peu de concurrence.

Lorsqu'une compagnie d'assurance privée refuse de fournir des soins fournis par un fournisseur de réseau, les patients peuvent se retrouver avec des factures exorbitantes. Les coûts moyens en dehors du réseau étaient de 7 889 $ pour les chirurgiens assistants, 2 130 $ pour les anesthésistes, 311 $ pour les pathologistes et 194 $ pour les radiologues.

L'étude analyse diverses mesures politiques possibles pour résoudre le problème. L'approche privilégiée des chercheurs serait de réglementer les contrats des médecins qui travaillent dans les hôpitaux et ne sont pas choisis par les patients. La politique exige que les hôpitaux vendent un ensemble de services groupés, y compris des remboursements pour les anesthésiologistes, les pathologistes, les radiologistes, les chirurgiens assistants et les médecins d'urgence.

LA PLUS GRANDE TENDANCE

La semaine dernière, le comité House and Ways a annoncé une proposition visant à mettre un terme à la facturation surprise des assureurs et des fournisseurs afin de régler leurs différends sans intervention; et si ce processus échoue, un processus structuré et négocié résoudrait les différences de paiement en traitant les paiements à des fournisseurs comparables pour des services similaires dans des domaines similaires. Le plan était en concurrence avec un projet de loi pour le Sénat et la maison, présenté il y a quelques jours, qui voulait également mettre fin à la facturation surprise.

En mars, Physicians for Fair Coverage, une alliance de médecins à but non lucratif et non partisane, a travaillé avec des organisations nationales et nationales de consommateurs sur un modèle législatif pour protéger les patients contre les factures médicales imprévues qui, espéraient-ils, inspireraient les législateurs fédéraux.

La proposition vise à interdire aux prestataires et aux assureurs de payer aux patients un paiement final pour des soins hors réseau inattendus. Il crée un protocole national de règlement extrajudiciaire des litiges ou ADR, qui est un modèle pour interdire les comptes surprise médicaux et fixer des normes de remboursement.

En août, les régimes d'assurance maladie des États-Unis ont exprimé leur soutien au plan de la Californie pour arrêter les factures surprises médicales et ont suggéré qu'il soit déployé à l'échelle nationale.

Depuis l'entrée en vigueur de la loi californienne en 2017, le nombre de médecins dans les réseaux de prestataires a augmenté de 16%, selon l'étude publiée dans The American Journal of Managed Care et citée par AHIP.

Les consommateurs ne peuvent être facturés pour leurs coûts partagés au sein du réseau pour les co-paiements, la co-assurance ou les montants déductibles que s'ils utilisent une provision au sein du réseau pour des soins non urgents conformément à la loi. Ils sont protégés contre les factures médicales imprévues lorsqu'ils reçoivent des services non urgents, se rendent dans un établissement de soins du réseau et reçoivent des soins d'un fournisseur de réseau sans leur autorisation.

Les installations comprennent des hôpitaux, des centres de chirurgie ambulatoire ou d'autres institutions ambulatoires, des laboratoires et des centres de radiologie et d'imagerie. Selon l'AHIP, les consommateurs qui respectent les exigences de leur assureur-maladie sont protégés contre les dommages sur leur crédit, leur salaire ou leurs privilèges à leur résidence principale.

Twitter: @JELagasse

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